HemPatientBlanketter

Blanketter

För dig som vill anmäla en skada

Gör gärna en anmälan via Mina sidor istället för att skicka in en blankett i pappersformat.

Läs mer om Mina sidor 

För dig som vill ladda ner blanketter

Alla blanketter finns i pdf-format och går att fylla i direkt på datorn. Spara ner blanketten på din dator och öppna den sedan i din pdf-läsare innan du börjar fylla i den. Skriv sedan ut blanketten, skriv under och skicka in till oss via vanlig post: Löf, Box 17830, 118 94 Stockholm.

Observera att en skadeanmälan som är komplett ifylld underlättar vår handläggning. Fyll därför i alla uppgifter som efterfrågas. Det går också bra att fylla i blanketten för hand. Du behöver inte skicka in några journaler själv. När vi påbörjar utredningen begär vi in journaler och andra medicinska handlingar från de vårdgivare som är aktuella.

Skadeanmälningsblanketter

Skadeanmälan (pdf)

Skadanmälan för omyndig (pdf) – fylls i av vårdnadshavare

Skadeanmälan för dödsbo (pdf)

Claims report in English

Claims report, in English (pdf)

Fullmakter

Fullmakt för ombud (pdf)

Fullmakt för dödsbo (pdf)

Problem att fylla i blanketterna?

Om du har problem med att öppna eller ladda ner blanketten bör du se till att du har den senaste versionen av webbläsare installerad, exempelvis Google chrome. Om du har problem att fylla i blanketten på datorn bör du kontrollera att du har senaste versionen av acrobat reader installerad. Acrobat reader kan du hämta hem här.

Vill du beställa hem en blankett gör du det genom din patient- eller förtroendenämnd, eller via vår kundtjänst på info@lof.se, telefon: 08-551 010 00.